Open Thoracoabdominal Repair: Surgery Series (2/16/21)
41:44-44:54
I'm going to end by just mentioning endovascular stent grafting with regards to the aorta because we hear so much about it these days.
最後に、大動脈に内挿するステントグラフトについてお話ししたいと思います。ステントグラフトについては、最近質問されることが多くなっています。
The guidelines on the left, European and on the right, of the US clearly state that endovascular repair in patients with Marfan syndrome is not recommended except as a rescue measure to bridge an acute situation where the patient's life is at risk to bridge that to an open repair.
スライドの左右に欧州と米国におけるステントグラフト使用に関するガイドラインが掲載されています。両者とも、Marfan症候群患者に対する血管内修復術（ステントグラフト内挿術）は推奨されない。ただし、生命が脅かされる緊急事態においては、外科的修復がなされるまでの救済処置としての利用は認められる、となっています。
So it does have some use but it's not a permanent fix. Endovascular repair has radial force on a aorta, which is not of normal strength and so the combination of that doesn't lead to a permanent fix.
つまり、ステントグラフトの有効性は認められるものの、恒久的な治療法とはなり得ないということです。ステントを留置することで、大動脈には通常とは異なる半径方向の力が加わることになり、そうした力が組み合わさった結果、永久に固定しておくことができなくなるのです。
In the European report from EACTS by Grabenwoger just a few years ago, TEVAR is not recommended in patients with connective tissue disease except as a bailout procedure or a bridge to definitive open surgical therapy and as a procedure following prior aortic repair where both landing zones lie within previously cited or situated prosthetic grafts, and I'll show you that here in a second.
グラベンウォガー氏による数年前のEACT報告では、TEVAR（胸部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術）は、結合組織疾患患者には推奨されない。ただし、救済処置および正式な外科的手術までの一時的な処置、または、過去に人工血管で大動脈を置換した症例において、人工血管を超えない範囲でステント留置する場合を除く、とあります。この最後のケースについては、少し後で説明します。
First of all here's a patient that we saw, who had acute aortic dissection, a stent graft was placed in the descending thoracic aorta here and the diameter of the descending thoracic aorta was six centimeters. Three weeks later it had dilated almost 10 centimeters. We operated on this patient as an open repair, took care of this problem for this patient but it just underscores that it's not a durable repair in many, many circumstances.
この患者さんは急性大動脈解離を発症し、胸部下行大動脈にステントグラフトを留置しました。この時の直径は6cmでしたが、3週間後には約10cmへと拡張していました。開胸手術により、この患者さんは事なきを得ました。この症例では、ステントグラフトによる治療効果が持続しないということが明らかになりましたが、こうしたケースは数多くあります。
But as Grabenwoger said if you've got Dacron above and Dacron below you can use an endovascular stent graft to span the distance between the two and have strong landing zones on either end and seal the problem in between.
しかし、グラベンウォガー氏が指摘していたように、ステントグラフトを入れる箇所の両端が人工血管である場合は、ステントグラフトが安定しますので、問題箇所を塞ぐことができるのです。
Here's a patient that we had that had a root replacement of Bentall and arch replacement, thoracoabdominal repair and for some reason there was some separation of the grafts and created this pseudo-aneurysm. We went in and put an endovascular stent graft. We landed within dacron on both ends, seal this aneurysm and it solved the problem without having to do an open re-operation. We've done this many, many times.
この患者さんは、ベントール術による基部の置換をおこない、弓部と胸腹部大動脈も置換しました。何らかの理由で人工血管と人工血管が離れたことで、このような仮性動脈瘤が形成されてしまいましたが、人工血管の間にステントグラフトを入れることで、動脈瘤を封じ込めることができました。このケースでは、開胸による再手術の必要もなく、問題の解決に至りました。このような症例は多く経験しています。
Here's an example of where I showed you before where we had reattachment of intercostal arteries to an opening we made in the graft. Most of the time this doesn't dilate, most of the time when it dilates it does a rupture but these can’t happen.
こちらの画像ですが、先ほど説明したように、人工血管に穴をあけ、肋間動脈を縫い付けたところです。縫い付けた箇所はほとんどの場合、拡張しませんが、拡張した場合、破裂はほぼ確実ですので、防がなければなりません。
First of all I want to point out that, you keeps jumping around, first of all I want to point out that these intercostal arteries, they actually stay patent when we reattach them this way but this is enlarged and we were worried about a rupture.
まずお伝えしたいことは、肋間動脈をこのように再吻合しても開存性は変わりませんので、拡張はしないということです。ですが、この症例では実際に拡張していますので、我々は破裂を懸念しました。
So what we did was is we put an endovascular stent graft here landing in Dacron above, Dacron below and we seal this off. Using CSF drainage and blood pressure monitoring we've done this and a number of patients now and we've never had a patient who've had paraplegia. They get enough collateral circulation, etc. that apparently it's not a problem but having those intercostals patent at the first operation gets them through to the point within a chronic situation. You can do this and not end up with paraplegia.
そこで我々は、人工血管の範囲にステントグラフトを留置し、動脈瘤を塞ぎました。処置中は脳脊髄液ドレナージをしながら、血圧をモニタリングしました。この処置は多くの患者さんに行いましたが、対麻痺を発症した方はいらっしゃいませんでした。側副血行等も十分に発達していましたので、実際には問題にはなりませんでした。初回手術の段階で肋間動脈の開存性を保ったことで、動脈瘤の慢性化に至ったと思われますが、結果的に対麻痺を防ぐことができました。
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