Advances in the Treatment of Aortic Dissection
31:53-34:04
So when do we make the decision to go to the operating room? If it's an acute, malperfusion issue with solely a type B and they're relatively stable I want to be very clear ―― the gold standard still remains open surgery for type B dissections in patients who are stable, stable enough to undergo repair.
B型解離の手術タイミングについてお話します。急性かつ潅流障害の原因がB型解離のみで、患者さんの容態が比較的安定しており、手術に耐えられるような場合には、B型解離であっても外科手術をおこなうのが定石です。
Patients who dilate over time if you imagine you take that third layer or that, yeah, the third layer of the wall and tear it away you have two layers of strength and so you're going to dilate over time. Classically six centimeters is the absolute cutoff that we recommend to repair but that's individualized. If there's a sudden rate of growth, if there's patients who desire pregnancy there's a variety of factors that we take into account both as vascular surgeon, as cardiac surgeons, and cardiologists in terms of when to recommend going to the operating room.
時間とともに大動脈が拡張していくケースもあります。解離によって内膜が取り去られた状況を想像していただければわかるように、大動脈は二層分しかなくなりますので、時間とともに拡張していきます。慣例として、修復手術のしきい値は6cmとされていますが、ケースバイケースでの判断となります。手術タイミングについては、血管外科医、心臓外科医、循環器内科医のそれぞれの立場から、大動脈が急激に拡張していたり、患者さんが妊娠を望んでいるなどの、様々なケースを踏まえた検討が必要となります。
So once that decision has been made the question, the immediate question is, "what is the problem I'm trying to solve at that moment in time" because there's always going to be downstream effects with the type B dissection. To Dr. Moon's point it's very, very rare that we solve the entire problem with the single operation. "Is it rupture?" "Is it the poor perfusion to a certain area of the body?" "Is there pain?" and all of that plays into, "Is this someone who potentially gets an open repair?" To Dr. Moon's point for, if you have liver or intestinal ischemia and you have certain markers on your lab pre-operatively, that's a sign that you have a poor outcome if you go to the operating room without that corrected and so there may be a role as we get more experience with this in terms of trying to fix that endovascularly using balloons or stents in advance of the definitive repair after the acute event is over and it all comes down to balancing the risk to the patient with the benefit they're going to get from that moment in time.
手術をすることになった場合、すぐに判断しなければならないことは、手術によって解決しなければならない問題は何か、ということです。B型解離では、大動脈から分岐した先の動脈に影響が及ぶことが多くなるからです。Moon先生のお話にもあったように、一度の手術で全ての問題が解決できることはほぼありません。「破裂しているか」「特定の部位に潅流障害が起きているか」「痛みはあるか」といったことが全て「外科手術が必要か」という判断に関わります。Moon先生のご指摘にあったように、術前の血液検査などで肝臓や腸の虚血が判明している場合、それらの処置をしないまま手術を受けることは、予後が悪いことを意味します。症例を多く経験していく中で、急性期後の根治的な修復までの期間をバルーンやステントなどの血管内治療で乗り切るといった選択もあるかもしれません。結局のところ、タイミングに応じた、患者さんにとってのリスクとメリットを見極めた判断が必要になるということです。
We're not aiming for a home run all the time. We're trying to once again get the patient through an operation and through the hospital state with as little morbidity as possible and set them up for success over the long term.
手術では常に満点を狙うわけではありません。手術を無事に終え、可能な限り状態が悪化しないままで退院し、長期にわたり何事もなく過ごしていただくことを目標にしています。
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