Women's Health: Beyond Family Planning
32:25-39:45
So I'm here to talk about menopause. This diagnosis is made when a patient hasn't had a period for 12 months, so it's oftentimes a retrospective diagnosis thinking back, “Hey, when was my last period?” If it was more than, if it was 12 months or more ago then the patient is is in menopause. The average age in the United States is between 51 and 52 years but the range of normal is great, so this can happen in pretty much between ages 40 and 60 and the reason for menopause is that the ovaries have a a finite number of follicles and they run out of follicles, so there's no more of that ovulation event that Dr. Madison talked about, so there's no more signal to the uterus to, to bleed, so as she noted, any, any vaginal bleeding after menopause after there's not been a period for 12 months is considered abnormal and should be looked into.
私からは閉経についてお話しさせていただきます。月経が12ヶ月間見られない場合に閉経の診断が付きますので、過去を遡って診断が付けられることが多くなります。そのため、最後の生理がいつだったかを振り返ってみて、それが12ヶ月以上前であれば、閉経となります。米国での平均閉経年齢は51歳から52歳の間ということになっていますが、正常値の範囲が広いため、40歳から60歳の間で起こるとお考えください。閉経が起こる理由ですが、卵巣には限られた数しか卵胞が存在しません。卵胞が無くなれば、マディソン先生のご説明にあったような排卵イベントが起こらず、子宮に出血を促すシグナルが送られないことになります。そのため、マディソン先生がおっしゃったように、閉経後に膣から出血があれば、それらは全て不正出血と考えられ、検査が必要となるのです。
There are so many symptoms that have been evaluated and found to be related to hormonal withdrawal at times, the time of menopause. I think kind of maybe the most famous one is hot flashes but that can also lead to issues with sleep and that can lead to brain fog, difficulty concentrating. A number of these other symptoms that you see are probably related to frequency of vasomotor symptoms but there certainly are others that have been studied and found to be related and this is why when we'll talk on the next slide about treatment options hormone treatment is attractive to a lot of patients because, yeah, because it can help with some of the other symptoms potentially but the only indications that the FDA has given for hormone therapy are the vasomotor symptoms, premature menopause because of ovarian insufficiency, so before age 40 or if somebody had to have their ovaries removed, for example, local treatment in the vagina for some of those vaginal symptoms and osteoporosis prevention, so in patients who are otherwise having a lot of symptoms and are at risk for osteoporosis that might be a reason to choose hormonal therapy, so if you go to the next slide.
検査の結果、閉経に伴うホルモン減少に起因していることが判明した症状は多くあります。おそらく最も有名な症状は、ホットフラッシュだと思われます。この症状は睡眠トラブルやブレインフォグ、集中力の低下を引き起こす原因にもなります。皆さんが経験するいくつかの症状は、血管運動症状の頻度に関係していると思われますが、それ以外にも研究の結果、関連が明らかになった症状があります。次のスライドで治療選択肢についてお話しする際に、多くの患者さんの目には、ホルモン療法が魅力的に映るようです。というのも、ホルモン療法はこれらの症状の一部を改善する可能性があるからです。ですが、FDAが提唱するホルモン療法の適応は、血管運動症状、および卵巣機能不全による早期閉経に限られます。例えば、40歳前あるいは子宮を摘出した女性に対し、膣症状に対する局所療法や骨粗しょう症の予防としてホルモンが使われることがあります。そのため、多くの症状をお持ちで、骨粗しょう症のリスクがある患者さんでは、ホルモン療法が選択される可能性があります。
So hormone, hormone therapy has a lot of similar contraindications as with hormonal use for contraception as well, so definitely someone with unexplained vaginal bleeding or history of a hormone-sensitive cancer such as breast or uterine cancer those would not be good candidates for hormone therapy. Someone with liver disease and then patients who have increased risk of getting blood clots, so thromboembolic disease those are not good patients for hormone therapy.
ホルモン療法については、避妊の目的で用いられる場合と同様に多くの禁忌事項があります。膣からの原因不明の出血がある患者さんやホルモン感受性の乳癌や子宮癌の患者さん、肝臓疾患の患者さん、血栓塞栓症リスクが高い患者さんは、ホルモン療法の対象とはなりにくくなります。
But thankfully we do have other options for, especially for treating those vasomotor symptoms that can be so related to a lot of the other symptoms that patients have. There is an evidence basis for the things in the, in the tan and the pink boxes, so non-pharmacologic clinical hypnosis and cognitive behavioral therapy there's actually excellent data to say that they are helpful in helping patients to have fewer and to manage the hot flashes that they do have and then weight loss has a little bit less of an evidence basis but, but definitely is something that we can discuss with patients and in general self-care is a, is a great kind of thing to discuss with patients too because good sleep hygiene, you know, taking good care with diet and exercise are also really important parts of managing the menopausal transition.
ですが、他の多くの症状と関連する血管運動症状が見られる患者さんの治療においては、他の選択肢があります。こちらのスライドの褐色とピンク色のボックスにある項目にはエビデンスがあります。非薬理学的臨床催眠と認知行動療法については、ホットフラッシュの頻度を減らしたり、管理したりする上で有用であることを示す素晴らしいデータが存在します。減量については、エビデンスに乏しいのですが、患者さんと相談して決めるべき内容です。閉経期においては、睡眠や食事管理、運動も大切な管理項目になりますので、一般的にセルフケアについても患者さんと話し合いの上で決めていくのが良いでしょう。
And then there are medications that we know can really help with hot flashes quite a bit, so Fezolinetant is a newer one on the market. It is a medication that we can use in patients, in most patients unless they have severe end stage liver or renal disease, kidney disease, so that's a very promising drug that has been out and it really just helps specifically with hot flashes and really can be used in a lot of patients that otherwise, you know, we would have a harder time treating. Gabapentin is another drug that is really helpful to manage hot flashes. It is sedating so that may be beneficial to patients who are having a hard time with sleep as well but is, can kind of be a downside as well because the, the dose usually has to be titrated relatively high to help with vasomotor symptoms. Oxybutinin, which is a medication that actually helps with overactive bladder, has been found as well to be helpful and then probably the most popular right now pharmacologic therapy that's not hormonal would be anti-depressant medications, so SSRIs and SNRIs are, are very helpful for decreasing the number of hot flashes and and helping kind of with that sleep modification as well and then Stellate Ganglion Block, which is a procedure that can be performed. There's less evidence to support but that is definitely on the list of pharmacologic options.
ホットフラッシュについては、有効な薬がいくつか知られています。新薬のフェゾリネタントは、終末期の重篤な肝疾患あるいは腎疾患の患者さんを除く、大部分の患者さんが対象となります。非常に有望な薬で、ホットフラッシュに特に有効とされています。他の治療法では治療困難とされる多くの患者さんに使うことができます。ガバペンチンもホットフラッシュのお薬です。鎮静作用があるため、睡眠に問題を抱えている方には有効な可能性があります。ただし欠点もあり、血管運動症状に対して効果を得ようとすれば、通常、比較的高用量まで増量が必要とされています。オキシブチニンは過活動膀胱のお薬ですが、有効性が確認されています。現在のところ、最も一般的に用いられている薬物療法は、ホルモンではなく、抗うつ剤による治療ではないでしょうか。SSRIやSNRIといった種類の薬は、ホットフラッシュの回数を減らしたり、睡眠改善に非常に有効です。星状神経節ブロックとは、ある処置のことを指します。この治療法をサポートするようなエビデンスはあまりありませんが、薬理学的治療の選択肢としてリストに掲載されています。
For patients who are, who are primarily having vaginal symptoms, so sometimes the vasomotor symptoms will be the first symptoms for patients to have and keep in mind not all patients have them definitely. There are a lot of people who go through the menopausal transition and don't experience those hot flashes but later on the kind of the farther away from, from that last period patients get the more likely they may be to have vaginal symptoms and oftentimes this is the most surprising symptom for a lot of my patients, so the vaginal symptoms can present as vaginal dryness, vaginal discomfort, feeling like they have a vaginal infection, so symptoms like discharge and irritation. Some patients will have described pain with sex when they never have experienced that before. Other patients will have urinary symptoms, so more frequent urinary tract infections or the sensation of having a urinary tract infection without actually having an infection.
閉経後の女性については、血管運動症状が最初に現れることもありますが、全ての女性に当てはまるわけではありません。閉経期に入ってもホットフラッシュが起こらない女性は大勢いらっしゃいますが、そうした女性でも、最終月経から時間が経てば経つほど、膣症状が現れやすくなることがあります。私が担当する多くの患者さんは、多くの場合、こうした症状に非常に驚かれます。膣症状は、乾燥や不快感として現れたり、炎症が起きているように感じるなど、おりものや刺激を伴う症状です。初回性交時のような痛みと表現する方もいらっしゃいますし、尿路感染症を何度も起こしたり、実際にはそうでなくとも、尿路感染症を起こしているような感覚を訴えるなどの泌尿器症状が見られることもあります。
And so especially, if patients are only experiencing these symptoms we tend to go to just this local treatment, so vaginal estrogen is the gold standard. It is the thing that will help all patients with this this problem and unfortunately, you know, there may be some patients for which systemic hormone therapy is contraindicated but there are many patients that, you know, if you speak to your doctor you may decide through shared decision-making that that is a good choice for you, especially if you haven't had improvement with things like lubricants during sex or vaginal moisturizers, which are specific moisturizers that you can buy over the counter that are specially formulated for the vagina to help with those symptoms like dryness or discomfort with urination and I think that's it for my slides.
こうした症状に対しては、局所療法として膣へのエストロゲン投与が広く認められた治療となっており、こうした症状をお持ちの方皆さんに有効な治療法です。残念ながら、全身的なホルモン療法が禁忌となっている患者さんがいらっしゃるかと思いますが、医師と話し合いの上で合意が得られている場合であれば、こうした局所療法が認められる患者さんも多くおられます。特に、治療選択肢となり得るのは、性交時の潤滑剤や膣の保湿クリームのような、膣の乾燥や排尿時の不快感を和らげるための市販薬では改善が見られないような患者さんです。
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