結合組織疾患の大動脈基部手術について ～大動脈壁の不適応リモデリング～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

11:42-13:37

And so that occurs by a process we call maladaptive remodeling.

中膜の組織が壊れるプロセスは不適応リモデリングと呼ばれています。

The picture on the top left you can see these MRI pictures. This green and red, on the left is normal blood flow through the aorta. As the aorta starts to stretch out the stress from blood flow on the aorta starts to hit different parts of the wall in different ways and as that aortic wall becomes abnormal its ability to sort of correct and protect and reconstruct itself, it gets altered and so this stress produces more stress and then it's a big cycle that happens.

左上の画像はMRIの画像です。左端の画像が大動脈の正常な血流を示しています。血流により大動脈が伸びていくと、血流によるストレスが、大動脈壁の様々な部位に、様々な角度でぶつかります。大動脈壁に異常があることで、ストレスを矯正したり、ストレスから自身を保護する能力、元の状態に戻す機能に変化が生じます。その結果、ストレスがかかることで、さらに大きなストレスが加わるようになります。こうしたサイクルが生じているのです。

So it's related to the genetic problem because of some of the proteins inside the walls of that vessel are no longer able to communicate and interact with each other in such a way to maintain the integrity of those walls. You know, I say it's like the custodial services of the walls, is the all the stuff in between. It's supposed to just clean itself up and handle all that stress but the stress begets more stress and as the walls start to break down we see it all becomes disordered.

この問題の背景には、遺伝的な要因があります。このため、大動脈壁に存在するタンパク質の一部は、お互いに情報伝達が上手くできず、大動脈壁の完全性が保たれなくなります。例えるなら、壁の補修作業のようなものです。本来、作業に関わる複数の物質は、掃除やストレス処理などを行うはずなのですが、お互いに連絡が取れないことで、壁に大きなストレスがかかることになります。壊れ始めた壁では、構造に統一性がなくなってしまうのです。

And you can see some maybe some familiar names in here, fibrillin, microfibril, TGF-beta receptors, these are all the elements at this microscopic level that allow all these things to communicate with each other and stay nice and orderly like the cartoon on the left. That somehow goes awry from all that stress and then starts to break down and so that's where the problem occurs at the microscopic level. And it's made worse when your aorta is under excess of stress and that's why we try to make sure that people's blood pressure is well controlled.

このスライドにある、フィブリリン、ミクロフィブリル、TGF-β受容体といった物質は皆さんよくご存知だと思います。これらが、お互いに連携し、壁を左の図のような規則正しい状態に保ってくれているのです。ストレスがかかり、これらが機能しなくなると、顕微鏡レベルで問題が生じてきます。大動脈に過剰なストレスがかかることで、状態はさらに悪化します。そのため、血圧のコントロールが必要になってくるのです。

The Marfan Foundation did not participate in the translation of these materials and does not in any way endorse them. If you are interested in this topic, please refer to our website, Marfan.org, for materials approved by our Professional Advisory Board.

The Marfan Foundation は、当翻訳には関与しておらず、翻訳内容に関してはいかなる承認も行っておりません。このトピックに興味をお持ちの方は、Marfan.org にアクセスし、当協会の専門家から成る諮問委員会が承認した内容をご参照ください。

結合組織疾患の大動脈基部手術について ～大動脈瘤・大動脈解離の原因～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

8:56-11:41

So why do aortic aneurysms and aortic dissections happen? Pathophysiology, what's the cause? Well, what happens before someone has an aortic dissection or before someone develops an aneurysm really is happening at a microscopic level. I talked to you already about those three layers in the media is where things are breaking down.

では、大動脈瘤や大動脈解離が生じる原因についてお話します。大動脈解離や大動脈瘤が生じる前、顕微鏡レベルでは何が起こっているのでしょうか？大動脈が三層構造であることは説明しましたが、真ん中の中膜で多くの問題が生じているのです。

So you see the images on the left where we see this really nice orderly alignment of these black fibers are these elastin fibers and the yellow stuffs collagen. The kind of prettier color image on the left is one from my lab where we study aortas.

左の画像をご覧ください。黒い線維の層が規則正しく並んでいます。この黒い線維がエラスチン、黄色く見えるのがコラーゲンです。左の端にみえる色の付いた画像は、我々の研究室で大動脈を調べた際に撮ったものです。

And on the right side you can see a degenerated aorta where it just looks totally disordered in this sort of brownish stained image and then the image on the right again is another one from my lab where we do some more complex histology and use some different kind of staining techniques. It's pretty colors but there is no order in this and you can see the blue stuff is the proteoglycan or some of the goo that sort of collects in this space.

右の画像は変性した大動脈です。茶色のシミのようなものが不規則に散らばっています。右端の画像は同じく我々が研究で撮影したものですが、より詳細な組織検査をおこない、いくつかの異なる染色法を使って色を付けました。着色されてはいますが、規則性は見られません。青い部分はプロテオグリカンと呼ばれるドロドロした物質です。

So like what I'll tell folks is in this media layer we have a whole bunch of structures that are lined up.

つまり中膜には、様々な構造が存在しているということです。

Elastin is like elastic. It allows for stretch, allows the walls of the aorta to tolerate all the stress that it's exposed to 100,000 times a day when your heart beats. There's no part of your body that takes more stress than that first part of your aorta and it has to handle it.

エラスチンには伸縮性があり、大動脈の壁にかかるストレスを受け止めてくれます。心臓は一日10万回拍動しますので、大動脈の壁も、同じ回数ストレスにさらされることになります。これだけの負荷のかかる体の部位は、大動脈基部の他にはなく、基部はその負荷を上手く処理しなければなりません。

The inside those layers there's also some smooth muscle cells. Those are sort of the little powerhouses and the little brain inside of the the wall that sort of communicates with all those different structures in the walls.

中膜には平滑筋細胞も存在しています。この細胞は大動脈壁の中の小さな動力源であると同時に、小さな脳のように、大動脈壁内に存在する他の構造との情報伝達も担います。

And the proteoglycans you can see just little subtle touches of that blue stuff on the left and an excessive accumulation of it on the right is sort of the shock absorbers material that helps to keep all of those structures intact and when we get too much of that proteoglycan material that accumulates the smooth muscle cells start to separate from the other structures and there's a lack of communication between all the structures and the lack of maintenance of that integrity of that wall and it starts to break down.

左の画像には、青色のプロテオグリカンが本当にかすかにしか写っていませんが、右の画像では過剰であることがわかります。プロテオグリカンには、衝撃を和らげる働きがあり、その他の構造が傷つかないようにしてくれます。しかし、大量に蓄積した場合には、平滑筋細胞が他の構造から離れてしまい、それらとの情報伝達ができなくなります。それにより、大動脈壁の完全性が崩れてしまうのです。

This is a closer look at that again at the top is the nice orderly organization of these layers and at the bottom you can see there's too much of this extra stuff, that's accumulated. There's supposed to be proteins that kind of clean that space and maintain that space. There's just been too much stress on the walls of this.

このスライドの画像は拡大図です。上の画像は規則正しく層が並んでいますが、下の画像ではプロテオグリカンが大量に蓄積しています。本来この場所には、タンパク質が存在しており、それによりこの場所がきれいに保たれているはずです。この下の画像の状態では、大動脈壁に大きな負荷がかかり続けているのです。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～画像でみる大動脈瘤・大動脈解離～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

8:22-8:55

We know that aortic disease can be fatal.

大動脈疾患が命に関わることはよくご存知だと思います。

The picture on the left is an aortic root aneurysm. You can see there's a little, this little ear here is the right auricle or a bit of the right atrium hanging over. What's a very bulgy looking aortic root that then tapers into a normal caliber aorta just above it. That's a very focal root aneurysm.

左の画像は大動脈基部にできた大動脈瘤です。耳のように見えるのは垂れ下がった右心房の一部です。大動脈の起始部は大きく膨らんでおり、上に行くにつれて細くなり正常な太さへと戻ります。かなり限局した大動脈瘤の画像です。

And on the right. This is the thing we want to avoid. This is an aortic dissection. You can see that aorta just looks like it came out of the the boxing gym and it's ready to go.

右の画像は大動脈解離です。この状態は避けなければいけません。大動脈はボクシングのサンドバックのように膨らんでおり、いつ破裂してもおかしくない状況です。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～血管の構造～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

6:19-8:21

I know that many of you in the audience, of course, understand the aorta but just to quickly review the anatomy. I think it's important to understand we talk about the aorta and segments and the focus of the conversation today is going to be about the very first segment of the aorta.

このセミナーに参加されている多くの方は、大動脈のことをよくご存知だとは思いますが、構造について簡単に説明したいと思います。大動脈に関する一連のセミナーでは、大動脈の各部位についてそれぞれの専門家がお話します。本日のセミナーのトピックは、大動脈の最初の部分である大動脈基部です。

The aortic root is the shortest segment of the aorta but also one of the most complex segments because it's where the aortic valve lives and where the coronary arteries arise and of course it's the location where we most commonly see aneurysms in patients with connective tissue disorders.

大動脈基部は大動脈の中で最も短い部位ですが、最も複雑な部位と言えます。なぜかというと、大動脈基部には大動脈弁があり、冠動脈が始まる部位だからです。そして、ご存知のように、結合組織疾患の患者さんで動脈瘤が最も生じやすい場所が大動脈基部なのです。

I'm also going to do a quick review here on this picture on the left the histology review and again, you know, if I'm getting too scientific I apologize, just ignore me for a second. If you have questions I'd love to talk about it earlier. What I love about my connective tissue disorder patients is they're often just super knowledgeable about what's going on and I think that's really important to put your mind at ease and to help each other take care of you better is to improve the knowledge and that helps with, I think, quelling fear a bit.

では、このスライドの左にある図の説明を始めたいと思います。専門的な説明になるかもしれませんが、気になさらないでください。質問にはなるべく早くお答えするつもりです。結合組織疾患の患者さんが素晴らしいと思うのは、ご自身の症状を非常に詳しく理解しているということです。リラックスして聞いていただくことが大事です。患者さん同士がお互いに気遣うことで、知識が磨かれ、多少なりとも恐怖心を減らすことにつながると思います。

So what I like to say is that the aortic, the aorta and all the blood vessels in our body are like a three-ply hose and we have these three layers, the adventitia, the really tough layer on the outside, we've got this media, or that middle layer where there's a lot of communication and a lot of the really complex function of that organ occurs and a lot of the maintenance of the aorta and the vessels occurs and then, there's the endothelium or the intimal layer. That's the smooth layer that interacts with blood with atherosclerotic disease like coronary artery disease and plaque.

大動脈など全ての血管は三層構造のホースのようになっています。最も外側の層である外膜は非常に丈夫です。真ん中の中膜は多くの情報伝達がなされる場所です。非常に複雑な機能を担い、血管を維持するため、多くのことが行われています。血管の内皮である内膜は滑らかな層で、血液が流れていますので、冠動脈疾患やプラークに起因する疾患などのアテローム性疾患が生じます。

We see a lot of that involves sort of those inner layers but with degenerative diseases like aneurysm and dissection we see the problem occurs in that middle layer.

アテローム性疾患の多くは内膜で生じますが、動脈瘤や解離などの変性疾患は中膜で生じます。

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マルファン症候群であれば、いずれ僧帽弁疾患を発症するか？

Mitral Valve Surgery - Surgery Series, 2/2/21

58:48-59:22

Q:
Somebody's asking, "Is it almost certain that someone isn't having any stenosis or regurgitation with the mitral valve, but they eventually will if they have Marfan or Loeys-Dietz?"

マルファン症候群やロイス・ディーツ症候群の場合、ほぼ確実に僧帽弁の狭窄や逆流が起こるのでしょうか？

A:
No, no, not necessarily, no it's, you know, there's such a wide variation among people with Marfan and how they present and what, what valves and what organs are involved even in the same families. You can have different generations with, with a different spectrum of problems so it's not a given that that mitral valve disease will develop.

必ずしもそうではありません。同じ家系であっても、マルファン症候群の特徴の現れ方や影響を受ける弁、問題が生じる臓器にはかなりの違いがあります。世代を問わず様々な問題が起きる可能性があり、確実に僧帽弁の病気になるとは言えません。

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三尖弁逸脱の治療

Mitral Valve Surgery - Surgery Series, 2/2/21

57:59-58:45

Q:
What's the, what's the difference between mitral and tricuspid valve prolapse? Different valves?

三尖弁逸脱と僧帽弁逸脱の違いは何ですか？三尖弁と僧帽弁は違う弁ですか？

A:
Yes, different different valves and and the tricuspid valve can, can sometimes leak a lot in Marfan syndrome. It's actually an easier valve to fix and it's quite unusual to actually need an operation. It's tolerated better than mitral regurgitation but there are situations where we have to deal with the mitral valve or sorry, tricuspid valve as well and it can usually be repaired just with a ring actually.

三尖弁と僧帽弁は違う弁です。マルファン症候群では、三尖弁に大量のリークがみられることがありますが、修復は簡単です。手術が必要となることは稀です。僧帽弁よりも逆流に強い弁ですが、治療が必要となる場合は人工リングのみで修復できます。

With a ring, yeah and generally but it won't be an isolated surgery. Usually it's something that you would take care of at the time if you're doing an operation for other things but not as an isolated, very rarely as an isolated surgery.

基本的に人工リングのみで対応できますが、その場合は通常、他の部位の手術と一緒に行います。三尖弁のみを単独で手術することは、ほとんどありません。

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低侵襲手術が適しているのはどのような場合か？

Mitral Valve Surgery - Surgery Series, 2/2/21

57:06-57:51

Q:
So what are situations then that you'd consider using minimally invasive procedures?

低侵襲手術が適しているのはどのような場合でしょうか？

A:
Well, I, I would say isolated mitral valve regurgitation without aortic root problems. I, I think minimally invasive is reasonable but I, I would not recommend that surgery involving both the aortic root and the mitral valve be done minimally invasively, a short answer but yeah, I, I, I think minimally invasive is reasonable for fairly simple operations on the mitral valve.

大動脈基部に問題がなく、僧帽弁逆流のみが問題となるような症例では、低侵襲手術が適していると考えられますが、大動脈基部と僧帽弁の両方が手術対象となる場合には、推奨できません。手短に言うと、かなり単純な僧帽弁手術の場合です。

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