結合組織疾患の大動脈基部手術 ～大動脈解離の合併症～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

25:16-26:37

So when someone has an aortic dissection you can come back if you were looking away.

目をそらしていた方は、もう画面を見ても構いません。

When someone has an aortic dissection the complications are rupture of the aorta. Exsanguination means bleeding out.

大動脈解離の合併症はいくつかあります。まず、大動脈の破裂による大出血です。

Pericardial effusion. You saw that dark bloody fluid in the space around the heart that can actually suffocate the heart and cause it to fail if it doesn't get drained and treated fast enough.

次に心嚢液貯留（心タンポナーデ）です。先ほどの動画で赤黒い液体が心臓の周囲に見えたと思いますが、それにより心臓が圧迫されます。直ちに排液し、治療を行わない場合、心臓が機能しなくなることもあります。

Aortic valve regurgitation. You saw also in that video where the valve was sort of there was a bunch of blood clot kind of behind it inside those layers where they started to come apart. If the valve is pulled away from the wall of the aorta it will leak and if it leaks really badly it can cause a patient to develop heart failure.

大動脈弁逆流を合併する可能性もあります。先ほどの動画で、大動脈の剥がれた層の内側に血栓がたくさんできているのが見えたと思います。層が剥がれることで大動脈弁が引っ張られると、リークが生じます。リークが大量になると、心不全の原因となることもあります。

And then the other cause of death is when the dissection extends downstream and shears off the branch vessels that supply any of the important organs in your body, so it can cut off the blood flow to the heart by cutting off the coronary arteries, the blood flow to the brain in the aortic arch or the blood flow to other vital organs like the intestines and or potentially put limbs at risk.

また、解離が先の部分にまで及ぶことで、重要な臓器に血液を送ることができず、死亡に至ることもあります。冠動脈への血流が絶たれれば、心臓が動かなくなりますし、大動脈弓から脳に向かう血管が詰まることもあります。さらに、腸などの重要臓器や下肢への血流が止まる可能性もあります。

And so it's important that if you're having some of those kinds of sequelae of this, of this dissection that it get treated even sooner so that's why we try to fix aneurysm. We try to fix them before they dissect.

以上から大動脈解離による合併症が認められる場合には、直ちに治療しなければなりません。解離が起こる前に膨らんだ大動脈を治療しなければならない背景にはこうした理由があるのです。

The Marfan Foundation did not participate in the translation of these materials and does not in any way endorse them. If you are interested in this topic, please refer to our website, Marfan.org, for materials approved by our Professional Advisory Board.

The Marfan Foundation は、当翻訳には関与しておらず、翻訳内容に関してはいかなる承認も行っておりません。このトピックに興味をお持ちの方は、Marfan.org にアクセスし、当協会の専門家から成る諮問委員会が承認した内容をご参照ください。

結合組織疾患の大動脈基部手術 ～大動脈解離手術～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

23:22-25:15

What does this operation look like? Well, we sew right to the inside of the heart so we're not counting on any of that aortic tissue down in the root that's been damaged. To maintain any of this the strength just to help support the valve itself that we put inside the graft. And it looks like this where you can see the graft goes down all the way down to the inside and sewn to the muscle on the inside of the heart.

自己弁温存術について説明します。心臓の内部に大動脈弁を縫い付けることになるのですが、基部は損傷しているので、そのままでは縫い付けることはできません。基部に加わる力から弁を守るために、人工血管の中に弁を縫い付けます。実際の画像がこちらです。人工血管が心臓内部の筋肉に縫い付けられているのがわかると思います。

Why do we do these operations? Well, we do these operations because we want to avoid this problem, acute aortic syndromes and aortic dissection. You see the picture on the left the arrow points to a really big tear in the aorta. The image on the right so some clot that's developed on the inside of the aortic walls.

なぜ人工血管を使う必要があるかというと、大動脈解離のような急性大動脈症候群の予防のためです。左側の画像をご覧ください。矢印で示された大動脈の一部が大きく裂けています。また右側の画像の矢印の部分には、大動脈壁の内部に血栓ができています。

I'm about to show a brief video of what it looks like when we open someone's chest when aortic dissection. If you're uncomfortable with this, please look away. I'll tell you when it's safe to look again.

これから大動脈解離の開胸手術をお見せしますが、不安に思われる方はご覧にならないで下さい。終わったらお知らせします。

So here we are we're opening, the chest is open, we're opening the sack around the heart. You see all that out bloody fluid in there. We've cooled this patient and we're taking this aorta out. You can see we've taken out that portion of the aorta that was dissected. You can see it huge really nasty looking rip. It's amazing that people make it to the hospital when this happens because it's really starting to fall apart.

まず、心臓を包む心膜を切開します。心臓内部には変色した血液が見えます。患者さんは低体温状態にあり、これから大動脈を取り出します。これが解離を起こした部分です。非常に大きく異様な色をしています。既に組織の崩壊が始まっている状態ですので、この段階で患者さんが病院に運ばれるのは奇跡といえます。

And here we can inspect this valve and a lot of times if the patient's stable enough and in the experience center we can save that valve. We try to do that in patients with connective tissue disorder but sometimes the tissues are just too damaged and the better and safer thing to do is just replace that root and replace that valve with one of those mechanical or biologic valve options and you can see in this patient the annulus wasn't large, the opening of the heart was big.

次に弁を調べます。多くの場合、患者さんが安定している状態にあり、実績のある医療機関での手術であれば、弁を修復できる可能性があります。結合組織疾患の患者さんでも同じですが、組織の損傷が激しい場合、安全性が高く望ましいのは、機械弁あるいは生体弁による大動脈基部の置換です。この患者さんでは、弁輪は大きく拡張しておらず、心臓を大きく切開することになりました。

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結合組織疾患の大動脈基部手術 ～自己弁温存大動脈基部手術後の転帰～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

22:54-23:21

How do we do with these operations?

では、自己弁温存大動脈基部手術の成績について説明したいと思います。

Well, survival after David's root replacement procedure and connective tissue disorder is very good. 96 percent five years, 94 percent in eight years and this experience we published quite a few years ago. Now we've got at least twice as many patients with connective tissue disorder in their in our series. There's been no operative deaths and only one stroke and and that was a relatively minor stroke. The patient recovered well.

結合組織疾患の患者さんで、デービット術を受けた方の生存率は非常に良好で、5年生存率が96％、8年生存率が94％です。この結果を発表したのはかなり前になりますので、現段階ではそのような手術を受けた結合組織疾患の患者さんの数は2倍以上になっています。手術中の死亡例はありませんでした。比較的軽度の脳卒中が一例だけありましたが、その患者さんは問題なく回復しました。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～大動脈基部手術のタイプ～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

19:52-22:53

So what do we do when we find a patient has an aortic root aneurysm? Well, there's kind of four commonly, more commonly performed operations that I'm going to discuss here. A fifth one would be a Ross procedure but we typically don't use those procedures in patients with connective tissue disorder because we worry about the integrity of that, that pulmonary artery that gets transferred but typically what we do is replace the aortic root.

大動脈基部に瘤のある患者さんに行う手術は、一般に4種類に分けられます。他にもRoss手術と呼ばれる方法がありますが、大動脈弁の代わりとなる患者さん本人の肺動脈が正常とは限らないため、結合組織疾患の患者さんに対しては通常行いません。一般に行うのは大動脈基部の置換です。

A mechanical composite valve graft is where the a fabric graft and a valve are combined and sewn into the heart, the coronary artery is connected and the whole root and ascending aorta replaced. That can also be done with a combination of a biologic valve like a cow valve inside of a graft. A homograft or an allograft is a human aorta, a human cadaver aorta.

機械弁付きコンポジットグラフト術とは、機械弁が付いた人工血管を心臓に縫い付け、それに冠動脈をつなげ、基部全体と上行大動脈を置換する方法です。人工血管の中の弁にウシの弁などの生体弁を用いることもあります（生体弁付きコンポジットグラフト術）。ホモグラフト術・アログラフト術は、亡くなった方の大動脈を用いる方法です。

In the 90s we replaced a lot of aortas and aorta roots that way thinking they might last longer because they come from a human but in the end they ended up wearing out, kind of at the same pace as like a bovine or a porcine aorta or valve do and it's because it's not alive. It's more like a canned piece of leather. It's going to wear out with the wear and tear of time.

1990年代はホモグラフトを用いて、大動脈や大動脈基部を置換する手術が多く行われていました。ホモグラフトは人間の大動脈や弁ですので、長持ちするだろうと考えられていたからです。しかし実際は長持ちせず、ウシやブタの大動脈や弁と同じくらいの耐久性でした。ホモグラフトは亡くなった方の組織ですので、使い古した革のようになっており、時間と共に脆くなっていったのです。

And then the our, kind of favorite I suppose or, or preferred operation for someone with connective tissue disorder if they're a good candidate for it and if the team has experience with it is what we call a valve preserving root replacement. Usually there's a couple different techniques. I think the generic term is about preserving root replacement.

結合組織疾患の方にとって望ましいと思われる手術は、自己弁温存大動脈基部置換術です。ただし、適応とならない患者さんもいらっしゃいますし、手術チームがこの術式を経験している必要があります。この術式には多少のバリエーションがありますが、一般には自己弁温存術と呼ばれます。

As a way to think about it you can see the picture in the corner. The patient's native valve is reimplanted into that graft. That's typically referred to as a David's procedure or a re-implantation procedure. There's a lot of different ways to do that but there's subtle differences you don't have to worry about. It's more something a technical thing for surgeons how they differentiate, different ways they sew it in.

右下の画像をご覧ください。患者さんご本人の大動脈弁が人工血管内に再移植されているのがわかります。一般に、デービッド術、あるいはreimplantation法と呼ばれる術式です。この術式にはバリエーションがあるものの、小さな違いですので患者さんが心配するほどではありません。縫い付け方の違いですが、これは心臓外科医が気にすればよいことです。

There is a couple of different ways to do a valve preserving root where they don't re-implant it they do a, a remodeling procedure but newer data shows that if that's done with a ring to support it you get the same kind of benefits as a reimplantation procedure but that's a little less common.

自己弁温存大動脈基部手術には、大動脈弁を温存する方法にいくつかの違いがあります。再移植ではなく、再形成する方法もありますが、新しいデータによると、人工リングを用いて再形成した大動脈弁を補強する場合には、reimplantation法と同等の効果があるとなっていますが、この方法はそれほど一般的ではありません。

Either way valve preserving roots a great way to take care of it in patients with connective tissue disorders because as I show in this little video on the right where the valve is inside this aorta. This is a living valve. You can see that the valve is not just the moving parts, it's not just the cusps, it's not just those leaflets that open and close, it's the whole structure of the aortic root that allows that valve to work well.

いずれにせよ、自己弁温存手術は結合組織疾患の方にとって優れた治療法です。右の動画を見てください。大動脈弁は大動脈内部にあり、しっかりと動いています。弁自体が閉じたり開いたりしているわけではありません。大動脈基部全体が一体となることで、弁が機能を果たすことができるのです。

You can see in that video. Here this is where blood is leaving the heart that the opening of the heart, we call the left ventricular outflow tract, expands with each ejection of the heart and it's a very dynamic structure and the valve sparing root helps to maintain some of that function.

左心室流出路を経由して血液は心臓から出ていきますが、血液が心臓から駆出される毎に心臓は拡張しています。心臓はこのように非常に動的な構造をしており、温存した自己弁が残された基部は、そうした心臓の機能を維持するのに役立っているのです。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～治療法を決定するもの～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

17:45-19:51

But I want the audience to understand especially those of you who may have some fear about all this. The more sometimes the more you learn it's kind of scarier to know what's going on especially if a diagnosis of a connective tissue disorder is new.

このセミナーをお聞きの皆さん、特にこれまでにお話したことに不安を感じている方に理解していただきたいことがあります。知れば知るほど、何が起こっているのかと恐ろしくなることがあります。結合組織疾患の診断を初めて受けた方ではなおさらです。

What I want, I want you to hear me when I tell you that you are not just a genetic code, you are an individual. Every person should have their treatment plan tailored to the specifics of who they are, not just the details of what's going on with your aorta but the details of who you are as a person. You're not just, you know, your age, where you come from, the other conditions that you have, you might have other medical problems, your own specific family history.

皆さんに理解していただきたいのは、皆さんは単なる遺伝情報などではないということです。皆さんは一人の人間なのです。皆さん一人一人がそれぞれの状況に合った治療を受けなければいけません。大動脈で生じている問題に応じた治療ではなく、人としての様々な背景に応じた治療です。年齢や出自、その他の病気、家族歴などでは、私達は決まらないのです。

And then when you're choosing treatment you need to look at the the team that's taking care of you the same way. So when we make treatment decisions about risks and benefits we tailor it based on all of these things, the details of the aortic disease, details of all the other issues with the patient and their situation and our own experience about what we can and can't do and I think that's critical to understand.

そして、治療法と同様に、治療を担当するチームにも関心を持つ必要があります。我々は、リスクやメリットに応じて治療法の決定を行いますが、その際、患者さんの大動脈の状態や患者さんが抱える他の問題、患者さんが置かれている状況、我々の経験から判断される、できること・できないことを検討します。このことを理解していただくことが非常に重要だと考えています。

I just saw a gentleman today who's in his 60s before he was diagnosed with Marfan syndrome and doesn't have any of the outward features but a really astute clinician sort of noticed a couple of subtle things in him after he had his aortic dissection and interestingly he was shown to have Marfan syndrome based on the fibrillinopathy that was found on his genetic testing. Everybody's different. I've got patients in their 70s, who have completely different stories about how their genetic predisposition has affected them and their family and each individual and family might have different ways that they present.

本日、ある60代の男性を診察しました。彼には外見的な特徴は全くなかったのですが、マルファン症候群と診断されました。彼が大動脈解離を起こした際、非常に鋭い医師がごく小さな異変に気がついたのです。その後、遺伝子検査で見つかったfibrillinopathyからマルファン症候群であることが判明しました。同じマルファン症候群の患者さんでも、違いがあります。私は70代のマルファン患者さんを複数担当していますが、その方々やご家族の遺伝子的素因は全く異なり、特徴の現れ方も異なっているかもしれません。

That's why the studies that show us things about mice don't always translate into treatments for humans because we're much more complex and again we're not just our genetic codes but we got to respect that information and we got to take it into consideration when making decisions about what we do in our life and the way we treat things.

こうした事情もあり、マウスに関する研究結果が必ずしも、人間のための治療法につながらないことがあります。私達はマウスよりもずっと複雑にできているのです。繰り返しになりますが、私達は遺伝子情報ではありません。皆さんの遺伝子情報は治療法を決める際の参考でしかないのです。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～大動脈各部の発生学上の違い～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

15:53-17:45

Well, why is it that the aortic root is involved when in patients with connective tissue disorder? Honestly I don't know, I don't know exactly why but because of what I was just talking about, about the stress, the physical stress on the walls and now that sort of exposes a genetic vulnerability.

結合組織疾患の患者さんでは、なぜ大動脈基部が影響を受けるのかということに関しては、正直なところ、私にはわかりません。ですが、先ほどお話ししたように、大動脈の壁には物理的なストレスがかかりますので、その影響により現れる遺伝学上の脆さのようなものが関係しているのではないかと考えています。

It's not surprising that it's the root that's most involved because it's the part that's closest to the heart that's exposed to the greatest forces. Again 100,000 times away a day that aortic root is taking a beating.

基部は心臓に一番近い部位であり、最大のストレスを受けていることから、最も強い影響を受けることは明らかです。お話したように、大動脈基部は一日に10万回の拍動を受け止めているのですから。

Why we see some differentiation in sometimes where there's a root aneurysm and then the rest of the aorta looks okay.

では、大動脈基部には瘤ができて、その他の部位にはできないという違いはどこから生じているのでしょうか？

It may be also related to the fact that the different parts of the aorta come from different embryologic origin. So at their very base they are different kinds of cells, they are different kinds of tissues that develop over time.

その訳は、大動脈の各部位は発生学上の起源が異なるという事実に関係があるかもしれません。ごく初期の段階では、大動脈の各部位は種類の異なる細胞により構成されていた、つまり別々の組織だったということですが、それが時間の経過とともに発達してきたということになります。

We're studying some of that in my lab these regional differences and others have done this as well.

私の研究室では、大動脈の各部位の違いについて研究を行い、他のグループでも同様の研究を行いました。

You can see in the cartoon on the right that the yellow cells down at the base of the heart where the aortic root sits come from one portion of the embryologic development, the second heart field, whereas the ascending aortic and arch come from what we call cardiac neural crest cells.

右側の絵にあるように、大動脈基部付近は黄色になっていますが、この部分は、発生学上Second Heart Fieldと呼ばれる細胞から、そして上行大動脈や大動脈弓は、Cardiac Neural Crestと呼ばれる細胞から発達しました。

So, for example, patients with bicuspid valves often have an aneurysm that just involves that first portion and then that will be totally normal in the next segment where the descending aorta comes from peraxial mesoderm and these aren't hard boundaries. They're sort of a blend of how these different cells become these portions of the aorta.

例えば、二尖弁の患者さんでは、大動脈基部に動脈瘤ができることが多く、Peraxial Mesodermと呼ばれる細胞から発達した下行大動脈はまったく正常です。はっきりとした境界があるわけではなく、種類の異なる細胞が混ざって各部位を形成しています。

But I'm sure that those embryological origins have something to do with the fact that we see some regional difference. It’s because from the very beginning those portions of the aorta are a little bit different.

この発生学上の起源と、大動脈の各部位の違いとが関係しているのは間違いありません。発生初期の段階で、大動脈の各部位には多少の違いがあったからです。

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結合組織疾患の大動脈基部手術について ～関連遺伝子～

Aortic Root Surgery in Connective Tissue Conditions - Surgery Series (2/10/21)

13:38-15:52

So we know that thoracic aortic disease is commonly familial. You everyone in this audience, I'm sure, knows a lot about Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos and other symptoms like Turner syndrome.

胸部大動脈疾患は、一般に家族性であることが知られています。マルファン症候群、ロイス・ディーツ症候群、エーラス・ダンロス症候群、ターナー症候群など、皆さんよくご存じだと思います。

There's other genetically triggered associations, associated with some of these other genes and then there's several what we call variance of unknown significance, so as we're learning more and more about the genetic basis of this we call variants of unknown significant, something where we see one of the genes may look abnormal but we don't call it a cause until we can really correlate that abnormality with some breakdown in those processes I just described in those last couple of slides.

原因遺伝子としては、ここに挙げられているものが知られていますが、因果関係がはっきりしないVUSと呼ばれる変異もあります。VUSとは、先ほどのスライドにあったプロセスの中でみられる異常との関連がわかっていないために、原因とは断定できない変異のことです。

And we have a lot of work to do so the work of The Marfan Foundation is fantastic and awesome and, you know, we need help to continue to learn more.

我々がすべきことは山のようにありますので、The Marfan Foundationの活動は称賛に値するものです。より多くのことを継続して解明していくにあたり、我々には助けが必要です。

I remember just about a dozen years ago when we would do a genetic screen we could barely get it paid for by insurance and maybe we'd screen for a half a dozen genes. Now those genetic panels are almost consistently paid for. We've got these wonderful clinical geneticists that work with us that help to make sure that those things are taken care of.

10年ほど前、私たちが遺伝子検査を行っていた頃は、保険で費用を何とかまかない、6種類ほどの遺伝子を検査するのが精一杯だったのを覚えています。今では、遺伝子パネル検査が可能ですので、費用の心配はほとんどなくなりましたし、素晴らしい臨床遺伝専門医の皆さんの協力もあります。

And depending on the panel there's a few different companies that run these aorta panels. It's about 25 genes that we're able to screen for. That's awesome compared to what we did just a decade or so ago but we think because we can see in families where these problems occur we think that we're only sort of touching on about 20 percent of it right now. There may be as many as 70, 80, or 100 different genetically associated triggers, so we have a lot more to learn and a long way to go but we'll get there.

大動脈に関連する遺伝子パネル検査を行う企業も数社あります。検査対象としている遺伝子は25種類ほどですが、10年ほど前と比べると、大きな進歩です。しかし、大動脈疾患が家系でみられることを考えると、関連する遺伝子全体の2割ほどしか調べられていないと考えています。原因遺伝子は、70、80、あるいは100種類ほどある可能性もありますので、まだまだ先は長いのですが、特定できると信じています。

Because of this revolution of knowledge about how all these different components interact inside our aortas and our blood vessel walls we have lots of targets for potential treatment so the more we understand what's happening the more we can develop ways to slow it down. Those new therapies are on the horizon and we continue to move forward.

大動脈や血管壁の内部で、このスライドにあるような成分同士がどのように作用するかについては、驚くほどの知見が得られており、治療対象となりうる標的も多く見つかっています。そうした場所で起きていることが明らかになればなるほど、それらを遅くできる治療法を多く開発できるようになります。新たな治療法の希望は見えていますので、前に進み続けるのみです。

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