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This, this slide just emphasizes a little bit of difference in management and Loeys-Dietz syndrome, so in Loeys-Dietz syndrome imaging because aneurysm disease is more widespread than in Marfan syndrome that baseline MR or CT angiography from the head to the pelvis is recommended as opposed to in Marfan where the thoracic aorta is really the, the first evaluation segment but in Loeys-Dietz we look widely from head to pelvis at the entire aorta and the branches for aneurysm, asymptomatic dissection and tortuous arteries because that can also impact risk thresholds.
こちらはロイス・ディーツ症候群に関する推奨事項です。マルファン症候群とは多少の違いがあります。ロイス・ディーツ症候群では、マルファン症候群と比べるとより広範囲に動脈瘤がみられますので、通常のMRIやCTでの血管造影では、頭部から骨盤までを検査範囲とすることが推奨されます。胸部大動脈を最初の検査対象とするマルファン症候群とは異なる部分です。頭部から骨盤までの画像検査により、大動脈全体、分岐動脈の動脈瘤、症状のない動脈解離、動脈蛇行といった、リスクに影響する所見を調べます。
And if a aortic segment or an arterial segment is abnormal then annual or more frequent, depending upon the size, imaging of that segment is recommended but if it's normal imaging it every two years is reasonable in Loeys-Dietz syndrome and this is again part of the shared decision making how frequently is it necessary when the blood vessels look normal and this is also important in vascular Ehlers-Danlos syndrome with cerebral imaging even less frequent because of the rate of growth in that, in that arterial segment.
大動脈や動脈に異常が見つかった場合には、サイズに応じて年一回あるいはそれ以上の頻度で、その部位の画像検査を行うことが推奨されますが、異常がみられない場合の画像検査は、ロイス・ディーツ症候群では2年おきに行えばよいでしょう。画像検査の結果に異常がない場合の検査頻度については、やはり医師との共同の意思決定が必要となります。これに関しては血管型エーラス・ダンロス症候群でも同様です。また、脳の画像検査に関しては、動脈瘤の拡張速度によっては、それほど頻繁に行う必要がない場合もあります。
And then like Marfan syndrome but without randomized clinical data in Loeys-Dietz syndrome treatment with beta blocker or an ARB like losartan or both drugs in maximally tolerated doses is reasonable, next slide.
ロイス・ディーツ症候群では、マルファン症候群で行われたランダム化比較試験のようなデータはありませんが、やはりβ遮断薬あるいはARB、または両方の薬を最大耐量投与することが薬物治療では妥当と思われます。
I'm going to just set this up and then talk to, Abe comment. What's new in Loeys-Dietz compared to 2010 is a recognition now that there are multiple genes that can lead to features that we recognize in Loeys-Dietz syndrome and so the decision about aortic surgery in and I think, this condition and vascular Ehlers-Danlos condition, in particular, involves a very complex shared decision making that incorporates so many factors that might influence the individual risk and again it comes down to the risk of observation versus the risk of surgical therapy.
後ほどDeAnda先生からコメントをいただくために、ここで準備しておきたいと思います。今回の改訂で新たに加わったのは、ロイス・ディーツ症候群の特徴を引き起こす複数の遺伝子が存在するという認識です。そのため、ロイス・ディーツ症候群、そして、特に血管型エーラス・ダンロス症候群では、大動脈の手術に関する共同での意思決定は非常に複雑なものとなります。この意思決定においては、患者さん個々のリスクに影響を及ぼす可能性のある多くの因子を検討する必要があり、経過観察のリスクと外科手術のリスクを天秤にかけた判断となるのです。
And so in Loeys-Dietz syndrome where there's aortic enlargement or dilation the surgical threshold for replacing the aortic root and the ascending aorta should be informed by the specific genetic variant, in other words, which gene is involved and even more importantly different genes can have different variants with different effects, what's aortic diameter, what's the growth rate of the aorta, what's the phenotype, in other words, are there severe craniofacial features and arterial tortuosity and bifid uvula, and other features which predict risk, what happens in the family, what's the person's age, what's the sex and what's the physician and the patient preference, so all these factors go into play when deciding about surgical thresholds, next slide.
ロイス・ディーツ症候群では、大動脈基部および上行大動脈の置換手術のしきい値は、特定の遺伝子変異、つまり原因遺伝子によって決められるべきです。より重要なことは、原因遺伝子が異なれば、遺伝子変異も異なり、それらによる影響も様々ということです。遺伝子変異に加え、大動脈径、拡張速度、表現型（重度の頭蓋顔面的な特徴、動脈蛇行、二分口蓋垂）、リスクに関わる他の所見、家族歴、年齢、性別、医師および患者さんの希望といったことが、外科手術のしきい値を決める際に重要となります。
And this is one table that just emphasizes the five different genes recognized that can lead to features of Loeys-Dietz syndrome: TGFBR1-2, TGFB2, TGFB3 and SMAD3 and again the levels of recommendation, meaning it's recommended, might be considered as reasonable, in other words, the different ways we think about this depend upon the gene, the presence or absence of features which place someone at high risk or don't put someone at high risk for aortic dissection and what diameter is present and you can see the ranges from four centimeters to five centimeters but in the more common TGFBR1 and 2 are the, the first Loeys-Dietz that were recognized, four to four and a half centimeters again and surgery still can be recommended on the smaller range of this scale when there are high-risk features or rapid aortic growth, so I think nowhere is it more clear that these hard surgical cut points have gray edges than in Loeys-Dietz syndrome and then some of the high-risk features are listed here, Dr. DeAnda?
こちらの表はロイス・ディーツ症候群の原因となりうる5つの遺伝子（TGFBR1,TGFBR2, TGFB2, TGFB3, SMAD3）ごとの手術しきい値をまとめたものです。原因遺伝子ごとの推奨レベルは、推奨される、妥当と考えられる可能性がある、というものですが、言い換えると、原因遺伝子、大動脈解離の発症リスクが高くなる特徴の有無、大動脈径によって判断は変わるということです。手術のしきい値となる大動脈径は4～5cmまでの幅がありますが、ロイス・ディーツ症候群で最初に見つかった型であり、より多くみられるTGFBR1とTGFBR2の変異の場合、4～4.5cmとなっています。ですが、高リスクと考えられる特徴や大動脈の拡張速度によっては、これよりも小さな大動脈径での手術が推奨されることもあります。つまり、ロイス・ディーツ症候群においては、厳格な手術しきい値というものは存在しないと考えられます。スライドの下に高リスクと考えられる特徴の一覧があります。DeAnda先生のご意見をお聞かせください。
Yeah, this this, this and the previous slide with, with the actual recommendation if you parse that recommendation. It is important to it, it tells you once again the importance of that multi-disciplinary team and the center of excellence. You, there is so many factors that are going into that decision making and it can't be a decision to operate based solely on the diameter. That, that should not be the case. It's going to the, the team has to take, take into consider a lot of these other factors so that the risk-benefit ratio of the operation versus medical management is at least given some very serious consideration before proceeding, so I think, I think this is, this these last two slides really emphasize the need for that type of expertise in dealing with, with this disease.
こちらのスライドと一つ前のスライドは、ガイドラインの内容をそのまま掲載しているわけですが、何度も申し上げているように、重要なのは、複数の診療科からなる専門チームと実績のある医療機関による判断です。手術の決定に関しては、考慮すべきファクターは多く、単純に大動脈径のみに基づいて行われるべきではありません。多くのファクターをチームで検討し、少なくとも外科手術と薬物治療によるリスクとメリットの割合については熟慮を重ねる必要があります。これら2枚のスライドでは、ロイス・ディーツ症候群に関しては専門的な判断が必要であることが強調されています。
So this, you know, one example would be, you know, an individual a young woman with a TGFBR2 type of Loeys-Dietz, who has very tortuous arteries and a cleft palate and bifid uvula and has a family history of dissection in a small size in a young age, whose aorta is 4.1 centimeters and, and that person may be counseled and may accept surgery at that size.
症例を2例紹介します。TGFBR2変異の若い女性。大動脈径4.1cm、重度の動脈蛇行、口蓋裂、二分口蓋垂の所見があり、若年時に大動脈解離を発症した家族がいるというこの女性では、相談の上、この大動脈径でも手術を行うことがあります。
And another person with a TGFBR1 male, who's 60, who has a benign family history, with enlarged aortas, with no dissections and has made it to 60 and has a 4.1 centimeter aorta and that person and the surgeon would choose, "let's watch a little longer," because of the natural history in that individual.
もう一人は、TGFBR1変異の60歳男性です。家族歴なし、大動脈拡張はあるものの解離は未発症、大動脈径4.1cmという所見です。この男性と外科医ともに、これまでの経過に基づいて、様子を見るという判断になると思います。
Understanding that we, we don't have a crystal ball for every individual and it's shared decision making in these instances.
これらの症例では、それぞれの患者さんの将来を見通すことはできないという前提に立った上で、共同での意思決定を行うことになります。
Yeah, and I would, I would once again just for the the patients and the families that are on this call if the decision is not to operate even though it says on this little chart that it's reasonable to operate it, for instance, at four and a half or four. That's a discussion that should be had but it shouldn't be considered that maybe you're not getting optimal care. You may, in fact, be getting really optimal care if that decision has been made not to operate but it's, it is important to have everyone have that open discussion and understand why that decision was made.
そうですね。私から付け加えるとすれば、例えば、大動脈径が4cmあるいは4.5cmで、ガイドラインでは手術が妥当となっているが、手術はしないという判断になった場合を考えます。そこに至る議論は必要ですが、そうした結論になったとしても、最適な治療が受けられないとは考えないでいただきたいのです。実際、本当に最適な治療である可能性もありますし、関係者がオープンに話し合った上で、そのような判断に至った根拠を理解することが大切なのです。
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