Medical Therapy in Marfan Syndrome: Update from ACC/AHA Guidelines
Hi, I'm Alan Braverman from Washington University in St Louis School of Medicine, Barnes Jewish Hospital. Today it's my pleasure to provide information on medical therapy in Marfan syndrome. This is an update from the 2022 ACC/AHA aortic disease guidelines and it's brought to you by the GenTAC alliance.
こんにちは、アラン・ブレイヴァマンと申します。ワシントン大学セントルイス校医学部とバーンズ・ジューイッシュ病院に勤務しています。本日はマルファン症候群における薬物治療に関するお話をさせていただくことができ、光栄に感じています。本日の内容は、2022ACC/AHA大動脈疾患ガイドラインからの最新情報です。GenTACとの提携により実現しました。
The ACC/AHA guidelines were rewritten, published in 2022 and provide a large section on managing genetic aortic disease including Marfan syndrome. Today I'll highlight information on the medical therapy for individuals with Marfan syndrome.
ACC/AHAガイドラインの改訂版が2022年に公開されました。マルファン症候群を含む、遺伝性大動脈疾患の管理に関して、大きくページが割かれています。本日は、マルファン症候群の薬物治療にスポットライトを当てて説明したいと思います。
This study, a landmark paper published in 1994 by the group at John's Hopkins led by Reed Pyeritz, demonstrated beneficial effect of beta blocker therapy in decreasing the rate of aortic root enlargement for people with Marfan syndrome and led to its conclusion in the 2010 aortic disease guidelines recommending beta blocker therapy for those with Marfan syndrome to reduce the rate of aortic dilation.
こちらは、1994年にジョンズ・ホプキンス大学のリード・パイアリッツ先生の研究グループが発表した重要な研究で、マルファン症候群の患者さんにおける大動脈基部拡張速度の低下に対するβブロッカーの有効性が示されています。結果的にこの研究が、2010年の大動脈疾患ガイドラインの結論となり、マルファン症候群の患者さんの大動脈拡張速度を低下させる目的で、βブロッカーによる治療が推奨されることになりました。
Fast-forward 10 years or so losartan, an ARB drug, was demonstrated in this mouse model to prevent aortic aneurysm by the group from John's Hopkins and this led to several randomized controlled trials of losartan therapy in Marfan patients, the largest of which published in 2014 was a Pediatric Heart Network comparing atenolol to losartan in 600 individuals with Marfan syndrome, treated with high doses of bata blocker versus standard doses of losartan.
10年ほど前には、マウスモデルにおいて、ARBであるロサルタンが大動脈瘤を予防することが、ジョンズ・ホプキンス大学のグループによって示されました。この研究がきっかけとなり、マルファン症候群の患者さんを対象としたロサルタン治療に関する数例のランダム化比較試験が組まれました。その中で最大規模の研究が、2014年に小児心臓ネットワークによって発表されました。マルファン症候群の患者さん約600名を対象とし、高用量のアテノロールと標準用量のロサルタンによる治療を比較した研究です。
And this study demonstrated no difference in the rate of change of aortic root z-score between atenolol-treated and losartan-treated patients but importantly the slopes of both treated groups was significantly less than zero and that indicated a decrease in aortic dilatation relative to body surface area with either treatment but important end points of aortic dissection, prophylactic root replacement, or death or composite of these events didn't differ between the two treatment groups.
この研究では、アテノロール群とロサルタン群において、大動脈基部zスコアの変化率に違いは見られませんでした。しかし、両治療群ともスロープがゼロを大きく下回っていることが重要で、体表面積に対する大動脈基部拡張が低下したことを示しています。評価項目である大動脈解離、予防的大動脈基部置換術、死亡、およびこれらの複合イベントについては、両群ともに違いがなかったことは注目に値します。
In the Marfan Sartan, French Marfan Trial and in the Spanish Marfan Trial there was also no difference in aortic root growth comparing a beta blocker to losartan over a three-year study period.
フランスで行われたマルファン症候群の臨床試験であるMarfan Sartanや、Spanish Marfan Trialでは、3年の研究期間においてβブロッカーとロサルタンで大動脈基部の拡張率に違いは見られませんでした。
There were studies which looked at combination therapies in an open label study called the COMPARE study out of the Netherlands and losartan in this study was associated with a lower rate of aortic growth compared to no treatment or beta blocker alone and 75% of patients in this study were on beta blockers.
βブロッカーとロサルタンを組み合わせた治療の研究も行われています。オランダで行われた非盲検研究であるCOMPARE研究では、非治療あるいはβブロッカー単剤との比較で、ロサルタンでは大動脈基部の拡張速度が遅くなっていました。なお、この研究では患者さんの75%がβブロッカーを服用していました。
The AIMS trial looked at irbesartan use and it showed a lower gr, a lower rate of aortic growth in those treated with irbesartan compared to placebo and over half the patients were already on background beta blocker therapy.
AIMS試験はイルベサルタンを調べた試験ですが、プラセボ群との比較で、大動脈の拡張速度が低下していました。この試験では、半数以上の患者さんがβブロッカーによる治療を受けていました。
Alex Pitcher and colleagues that were participants in the multiple trials of losartan and other ARBs and beta blockers published this important meta analysis looking at individualized patient data published in Lancet and in people with Marfan syndrome ARBs were demonstrated to reduce the rate of the increase in aortic root z-score by about half including those treated with a beta blocker. The effects of beta blocker were similar to those of ARBs and assuming additivity combination therapy with both ARBs and beta blockers from the time of diagnosis was ??? to provide even greater reduction in the rate of aortic enlargement compared to either treatment alone.
ロサルタンなどのARBやβブロッカーに関する複数の臨床試験に加わった、アレックス・ピッチャー先生らが、個々の患者さんのデータを対象とした重要なメタアナリシスをLancetに投稿しました。この研究では、ARBがマルファン症候群患者さんの大動脈基部zスコアの増加速度を約半分にすることが示されました。この中には、βブロッカーによる治療を受けていた患者さんも含まれます。βブロッカーの効果もARBと同等でした。両方の薬を使えることを考えると、診断時からARBとβブロッカーを併用することで、単剤の場合よりも大動脈拡張速度を大きく低下させることができると思われます。
So what's new in Marfan syndrome based upon the guidelines published in 2022? A class one recommendation is provided that in patients with Marfan syndrome treatment with either a beta blocker or an ARB drug in maximally tolerated doses is recommended unless contraindicated to reduce the rate of aortic dilation and the recommendations provide a 2A indication or recommendation that in people with Marfan syndrome the use of both beta blocker and an ARB in maximum tolerated doses is reasonable to reduce the rate of aortic dilation, so practically we introduce one medicine or the other for our individuals with Marfan syndrome up titrate to maximum tolerated doses and consider the use of both beta blocker and ARB in these patients.
では、今回のガイドラインの内容に移ります。クラスIの推奨事項として、マルファン症候群の患者さんでは、大動脈拡張速度を遅くするため、βブロッカーもしくはARBを最大耐量投与する、となっています。ただし、禁忌の場合は除きます。クラス2Aの推奨事項は、マルファン症候群の患者さんでは、大動脈拡張速度を遅くするため、βブロッカーとARBの両方を最大耐量投与することも妥当である、となっています。実際の臨床では、マルファン症候群の患者さんに対しては、どちらか一方の薬を使い、その薬を最大耐量まで徐々に増量する、そしてβブロッカー、ARBの両方の薬を使うことを検討するということになると思います。
The Marfan Foundation did not participate in the translation of these materials and does not in any way endorse them. If you are interested in this topic, please refer to our website, Marfan.org, for materials approved by our Professional Advisory Board.
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